神戸市民生協|傷害補償 かんたん申込書作成(PDFファイル)

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傷害補償 かんたん申込書作成(PDFファイル)

申込書・記入例・送付用封筒を印刷のうえ、必要事項を記入・押印いただき、お申込みください。

掛金の払込みについて

印刷された書類より「預貯金口座からの振替」又は「クレジットカード払い」のいずれかをご利用ください。
「預貯金口座からの振替」⇒加入申込書内の「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」
「クレジットカード払い」⇒「クレジットカード決済申込書」を加入申込書に同封ください。
ご契約者様本人名義のクレジットカードに限ります。

※A4版(日本工業規格)の普通紙(表裏とも白色)で印刷してください。
※拡大・縮小印刷はしないでください。

お客様からお預かりする個人情報については、共済及び保険代理契約の締結並びに維持管理やよりよい商品・サービスを提供する等のために、当生協が行う事業の健全な運営や、商品・サービスの案内、その他業務上必要な範囲で利用させていただきます。

次の3項目をご確認いただき、先にお進みください。

組合員(契約者)になれるのは、兵庫県内にお住まいか職場のある方です。
貴組合の個人情報保護基本方針を了承し、1口(50円)の出資を引き受け組合加入を申し込みます(現組合員の方は、出資金不要です)。
補償内容及び保険料、重要事項説明書〔契約概要・注意喚起情報のご説明〕団体総合生活保険にご加入いただく皆様へ及びご加入内容確認事項(意向確認事項)の全内容を確認・了承し、各記載事項が事実に相違ないことを誓約し保険契約を申し込みます。